Анкета
Анкета
(заполняется законным представителем перед вакцинаций
против новой коронавирусной инфекции)
Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________
______________________________________________________ года рождения
(ФИО законного представителя)
Предоставляю сведения о несовершеннолетнем__________________________________________________
№
|
Вопрос
|
Да
|
Нет
|
1
|
Проводились ли Вам профилактические прививки в течение последних 30 дней (кроме введения 1 компонента против новой коронавирусной инфекции?)
|
|
|
2
|
Были ли у Вас выраженные аллергические реакции, в том числе на введение компонента I (анафилактический шок, отёк Квинке, судороги, повышение температуры выше 40°С и т.д.)?
|
|
|
3
|
Имеются ли у несовершеннолетнего в настоящее время признаки простудного заболевания?
|
|
|
4
|
Переносил ли несовершеннолетний инфекцию COVID-19 в течении последних 6 месяцев?
|
|
|
5
|
Были ли контакты у несовершеннолетнего с инфекционными заболеваниями в последние 35 дней?
|
|
|
6
|
Наблюдается ли у несовершеннолетнего в настоящее время обострение какого-нибудь хронического заболевания (если да, то указать какое в примечании, п.8)
|
|
|
7
|
Принимал ли несовершеннолетний в течение месяца следующие лекарственные препараты: глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуносупрессоры, моноклональные антитела (если принимали, то указать какие в примечании, п.8)
|
|
|
8
|
Примечание:
|
|
|
Я подтверждаю достоверность информации, указанной в анкете.
|
__________________________________________________________________________________года рождения
Дата_______ 202__, подпись__________________ I
(ФИО)