Анкета

1

Проводились ли Вам профилактические прививки в течение последних 30 дней (кроме введения 1 компонента против новой коронавирусной инфекции?)

2

Были ли у Вас выраженные аллергические реакции, в том числе на введение компонента I (анафилактический шок, отёк Квинке, судороги, повышение температуры выше 40°С и т.д.)?

3

Имеются ли у несовершеннолетнего в настоящее время признаки простудного заболевания?

4

Переносил ли несовершеннолетний инфекцию COVID-19 в течении последних 6 месяцев?

5

Были ли контакты у несовершеннолетнего с инфекционными заболеваниями в последние 35 дней?

6

Наблюдается ли у несовершеннолетнего в настоящее время обострение какого-нибудь хронического заболевания (если да, то указать какое в примечании, п.8)

7

Принимал ли несовершеннолетний в течение месяца следующие лекарственные препараты: глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуносупрессоры, моноклональные антитела (если принимали, то указать какие в примечании, п.8)

8

Примечание: