Добровольное информированное согласие на вакцинацию
Приложение 1
к приказу № 264 от 25.12.2021
Добровольное информированное согласие законного представителя (пациента)
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции, или отказ от нее
Я, нижеподписавшийся(аяся)___________________________________
______________________________________________________ года рождения
(ФИО законного представителя)
Проживающий по адресу:____________________________________________ (адрес места жительства законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
- о смысле и цели вакцинации;
- о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением вакцинации;
- я понимаю, что вакцинация – это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
-мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
- о необходимости 2 этапах вакцинации и о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации, о необходимости выполнения предписаний медицинских работников;
- о необходимости заполнения Анкеты, тем самым я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у несовершеннолетнего, чьим законным представителем я являюсь.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. С датой следующего этапа проведения профилактических прививок ознакомлен(а).
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов , и я:
добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Инактивированной вакциной против коронавируса COVID-19 (VERO CELL), КНР
добровольно отказываюсь от проведения вакцинации Инактивированной вакциной против коронавируса COVID-19 (VERO CELL), КНР
несовершеннолетнему_____________________________________________________года рождения
проживающему по адресу______________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________
"___ "______ 202 года.____________
(подпись законного представителя)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)(печать)