Russian Belarusian English

Приносим свои извинения, по техническим причинам городские телефоны в поликлинике будут работать с перебоями.

Стол справок регистратуры:
(8-017) 379-55-77
(многоканальный)
(8-044) 553-38-13
с 07.00-20.00

Вызов врача на дом:
(8-017) 364-57-37

(многоканальный)
(8-044) 553-38-14
с 07.00-15.00

Касса кабинет № 222
+375(17) 378-43-57

Время работы см.
раздел Платные услуги

Телефон «горячей»
линии поликлиники:

(8-017) 396-70-00

с 08.00-17.00
обед с 13.00-14.00

Информация для слабослышащих
Стол справок регистратуры sms
8(044)553-38-13
Вызов врача на дом sms
8(044) 553-38-14

 

E-mail: uz@7gdp.by

Сексологическая помощь

Добровольное информированное согласие на вакцинацию

Приложение 1

к приказу № 264 от 25.12.2021

Добровольное информированное согласие законного представителя (пациента)
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции, или отказ от нее

Я, нижеподписавшийся(аяся)___________________________________

______________________________________________________ года рождения

(ФИО законного представителя)

Проживающий по адресу:____________________________________________ (адрес места жительства законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

  • о смысле и цели вакцинации;
  • о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением вакцинации;

- я понимаю, что вакцинация – это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

-мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

  • о необходимости 2 этапах вакцинации и о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации, о необходимости выполнения предписаний медицинских работников;
  • о необходимости заполнения Анкеты, тем самым я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у несовершеннолетнего, чьим законным представителем я являюсь.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. С датой следующего этапа проведения профилактических прививок ознакомлен(а).

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов , и я:

добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Инактивированной вакциной против коронавируса COVID-19 (VERO CELL), КНР

добровольно отказываюсь от проведения вакцинации Инактивированной вакциной против коронавируса COVID-19 (VERO CELL), КНР

несовершеннолетнему_____________________________________________________года рождения

проживающему по адресу______________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________

"___ "______ 202 года.____________

(подпись законного представителя)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Врач_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)(печать)